접수일		접수자		접수번호

이 름				성별				생년월일				관계		□본인 □기타( )
소속	학생	□학부생 □대학원생 대학(원) 학과(전공) 학년(기)								학번				연락처	핸드폰
	교직원	□교수/강사 □직원 □기타( ) 소속: 직급:								임용번호					집
상담신청 목적		□ 인권침해 신고 □ 성희롱·성폭력 신고 □ 심리상담
		상담 신청 이유를 구체적으로 적어주세요.(육하 원칙에 따라)
상담신청 내용 (중복가능)
구분		1. 신고								2. 심리상담
인권 (침해)		□ 인권침해 인격권 침해( ) 학습권침해( ) 차별 ( ) 신체적 법익침해( ) 교수권 침해( ) 근로권 침해( ) □ 인권침해 여부의 판단 □ 정보제공 (신고절차 등) □ 기타 ( )								□ 인권침해로 인한 심리적인 어려움 (정서적 문제, 불면, 주의집중 곤란 등) □ 인권침해로 인한 물리적 어려움 (괴롭힘, 물리적 위해 등) □ 인권침해 대처의 어려움 (대처기술 부족, 자기주장의 어려움 등) □ 기타 ( )
성 (성희롱· 성폭력)		□ 성희롱·성폭력 성희롱( ) 성추행( ) 성폭력( ) 데이트폭력( ) 불법촬영( ) 스토킹( ) 기타( ) □ 성희롱∙성폭력 여부의 판단 □ 정보제공 (신고절차 등) □ 기타 ( )								□ 성희롱∙성폭력으로 인한 심리적인 어려움 (정서적 문제, 불면, 주의집중 곤란 등) □ 연인관계의 어려움 □ 성 역할 및 성 정체성 등 □ 기타 ( )
가능한 상담시간 체크 (중복가능)			9-10		10-11		11-12		점심시간		13-14		14-15			15-16		16-17
		월
		화
		수
		목
		금
상담신청 경위		□ 인권센터 홈페이지 □ 안내 팜플렛 및 홍보물 □ 지인의 권유( ) □ 스스로의 필요에 의해서 □ 기타 ( )

상 담 신 청 서

※상담신청서 작성 후 이메일 신청 혹은 방문 신청

└인권상담실: humanright@cu.ac.kr

대구가톨릭대학교 인권센터장 귀하